หน้าแรก
คัดกรองสุขภาพ

แบบฟอร์มคัดกรองสุขภาพการตั้งครรภ์

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ระบบจะวิเคราะห์และให้คำแนะนำที่เหมาะสมกับสถานการณ์ของคุณ

ข้อมูลส่วนตัว การตั้งครรภ์ อารมณ์ PHQ-9 การสนับสนุน ความต้องการ เสร็จสิ้น

1 ข้อมูลส่วนตัว

ชื่อ-สกุล *

อายุ *

เบอร์โทรศัพท์

อีเมล

จังหวัดที่อาศัย *

2 การประเมินการตั้งครรภ์เบื้องต้น

คุณแน่ใจหรือไม่ว่าตั้งครรภ์? *

แน่ใจแล้ว (ตรวจแล้วเป็นบวก) คิดว่าตั้งครรภ์ แต่ยังไม่ได้ตรวจ ไม่แน่ใจ แต่มีอาการสงสัย

ประจำเดือนของคุณ *

มาปกติทุกเดือน มาล่าช้า วัน ไม่มาเลย วัน มาไม่สม่ำเสมอ

คุณเคยตรวจครรภ์หรือไม่? *

ยังไม่เคยตรวจ ตรวจแล้วเป็นบวก (ตั้งครรภ์) ตรวจแล้วเป็นลบ (ไม่ตั้งครรภ์) ผลไม่ชัดเจน

คุณมีอาการเหล่านี้หรือไม่? (เลือกได้หลายข้อ)

คลื่นไส้ อาเจียน (โดยเฉพาะตอนเช้า) เต้านมโต แน่น เจ็บ เหนื่อยง่าย ง่วงนอน ปัสสาวะบ่อย รสชาติในปากเปลี่ยน กลิ่นรบกวน อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย ไม่มีอาการข้างต้น

วันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย

ประมาณการอายุครรภ์ (สัปดาห์)

3 การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์และพฤติกรรม

อารมณ์ของคุณในช่วงนี้เป็นอย่างไร? (เลือกได้หลายข้อ)

ปกติดี หงุดหงิดง่าย โมโหง่าย เศร้า ร้องไห้ง่าย วิตกกังวล กลัวเรื่องการตั้งครรภ์ มีความสุข ตื่นเต้นกับการตั้งครรภ์ เครียด กดดันจากสถานการณ์รอบตัว สับสน ไม่รู้จะทำอย่างไร

พฤติกรรมการกินของคุณเปลี่ยนแปลงอย่างไร?

กินได้ปกติ เบื่ออาหาร กินได้น้อยลง อยากกินของหวาน/เค็ม/เปรี้ยวมากกว่าปกติ กลิ่นอาหารทำให้คลื่นไส้ อยากกินอาหารแปลกๆ ที่ไม่เคยชอบ หิวบ่อย กินมากกว่าปกติ

การนอนหลับของคุณเป็นอย่างไร?

นอนหลับปกติ ง่วงนอนมากกว่าปกติ นอนไม่หลับ นอนยาก ตื่นกลางคืนบ่อย ฝันแปลกๆ มากกว่าปกติ

ความกังวลหลักของคุณคือ? (เลือกได้หลายข้อ)

ไม่มีความกังวลพิเศษ กลัวลูกไม่ปกติ กังวลเรื่องการเงิน กังวลเรื่องความพร้อมเป็นแม่/พ่อ กลัวความเจ็บปวดตอนคลอด กังวลเรื่องสัมพันธ์กับคู่ครอง กังวลเรื่องการทำงาน/เรียน

4 การประเมินภาวะซึมเศร้า PHQ-9

แบบประเมิน PHQ-9 เป็นเครื่องมือมาตรฐานสากลที่ได้รับการตรวจสอบทางคลินิกและมีความแม่นยำ 85-88% ใช้โดยแพทย์ทั่วโลก
แหล่งอ้างอิง: โรงพยาบาลรามาธิบดี คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา คุณรู้สึกรำคาญ กังวลใจ หรือมีปัญหาต่อไปนี้บ่อยแค่ไหน?